Guías internacionales 2019
Farge D, Frere C, Connors JM, Ay C, Khorana AA, Munoz A, Brenner B, Kakkar A, Rafii H, Solymoss S, Brilhante D, Monreal M, Bounameaux H, Pabinger I, Douketis J, and the International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) advisory panel
Lancet Oncology 2019. DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(19)30336-5
Panel 1: Tratamiento de la ETV en pacientes con cáncer.
A-Recomendaciones para el tratamiento inicial de la ETV en pacientes con cáncer.
1- Las HBPM se recomiendan para el tratamiento inicial de la ETV en pacientes con cáncer con un aclaramiento de creatinina≥30 mL.min-1. [Grado 1B].
2- En pacientes sin alto riesgo de hemorragia gastrointestinal o genitourinaria, el rivaroxabán (desde el diagnóstico) o el edoxabán (después de 5 días de anticoagulación parenteral) también pueden utilizarse para el tratamiento inicial de la ETV en pacientes con cáncer con aclaramiento de creatinina≥30 mL.min-1. [Grado 1B].
3- La HNF también puede utilizarse para el tratamiento inicial de la ETV en pacientes con cáncer cuando la HBPM y los anticoagulantes orales directos (ACOD) están contraindicados o no están disponibles. [Grado 2C].
4- El fondaparinux también puede utilizarse para el tratamiento inicial de la ETV en pacientes con cáncer [Grado 2D].
5- La trombólisis de la ETV establecida debe considerarse caso por caso en los pacientes con cáncer, con extrema precaución en cuanto a las contraindicaciones, especialmente en los casos con riesgo hemorrágico (metástasis cerebral) [Opinión de expertos].
6- La colocación de un filtro de vena cava puede considerarse en el tratamiento inicial de la ETV en los casos en que los anticoagulantes están contraindicados o en los casos de recurrencia de la EP a pesar de un tratamiento anticoagulante óptimo en pacientes con cáncer. Se recomienda la reevaluación periódica de las contraindicaciones, y los anticoagulantes deben reanudarse tan pronto como su uso sea seguro [Opinión de expertos].
B- Recomendaciones para el tratamiento de mantenimiento (hasta 6 meses) y el tratamiento a largo plazo (después de 6 meses) de la ETV
1- Las HBPM son preferibles a los AVK para el tratamiento de la ETV en pacientes con cáncer con un aclaramiento de creatinina≥30 mL.min-1. [Grado 1A].
2- Se recomiendan los ACOD para el tratamiento de la ETV en pacientes con cáncer con aclaramiento de creatinina≥30 mL.min-1, en ausencia de interacciones farmacológicas, alteración de la absorción gastrointestinal [Grado 1A]. Deben utilizarse con precaución en caso de cáncer digestivo, especialmente en los tumores del tracto gastrointestinal superior, dado el alto riesgo de hemorragia con edoxabán y rivaroxabán.
3- La HBPM o los ACOD deben utilizarse durante un mínimo de 6 meses para tratar la ETV establecida en pacientes con cáncer [Grado 1A]. Tras 6 meses de tratamiento, la decisión de continuar o suspender los anticoagulantes (ACOD, AVK o HBPM) debe basarse en una evaluación individual de la relación beneficio/riesgo, la seguridad, las preferencias del paciente y la actividad tumoral [Opinión de expertos en ausencia de datos disponibles].
C- Recomendaciones para el tratamiento de la ETV recurrente en pacientes con cáncer
En caso de ETV recurrente, se pueden considerar tres opciones:
Aumentar las dosis de HBPM en los pacientes tratados con HBPM (del 20% al 25%) o cambiar a ACOD
Interrupción de los ACOD y prescripción de HBPM en pacientes tratados con ACOD
Interrupción de los AVK y prescripción de HBPM o ACOD en pacientes tratados con AVK [Opinión de los expertos].
D- Recomendaciones para el tratamiento de la trombosis venosa sintomática asociada a catéter central.
1- Se recomienda un tratamiento mínimo de 3 meses para la trombosis venosa sintomática asociada a catéter central; se recomienda el uso de HBPM. También pueden utilizarse AVK o ACOD, pero no hay estudios que comparen estos diferentes anticoagulantes. [Opinión de los expertos].
2- La vía central puede dejarse colocada si es funcional, está bien colocada, no está infectada y si la evolución de los síntomas es favorable bajo tratamiento anticoagulante. Tanto si se deja el catéter como si se retira, la duración del tratamiento no está estandarizada. [Opinión de los expertos].
Panel 2: Profilaxis primaria de la ETV en pacientes con cáncer.
A-Recomendaciones para la prevención de la ETV en el entorno quirúrgico en pacientes con cáncer.
1-Se recomienda el uso de HBPM una vez al día o de HNF tres veces al día para la prevención de la TEV postoperatoria en pacientes con cáncer sometidos a cirugía; esta profilaxis farmacológica debe iniciarse de 12 a 2 horas antes de la cirugía y continuarse durante al menos 7 a 10 días. No hay datos que apoyen la superioridad de una HBPM sobre otra [Grado 1A].
2- No hay evidencia que apoye el uso de fondaparinux como alternativa a la HBPM para la prevención primaria de la ETV postoperatoria en pacientes con cáncer sometidos a cirugía. [Grado 2C].
3- Se recomienda el uso de la dosis profiláctica más alta de HBPM para la prevención de la ETV postoperatoria en pacientes con cáncer sometidos a cirugía [Grado 1A].
4- La profilaxis con HBPM prolongada (4 semanas) está indicada para prevenir la ETV postoperatoria después de una laparotomía mayor en pacientes con cáncer con alto riesgo de ETV y bajo riesgo de hemorragia [Grado 1A].
5- La profilaxis con HBPM prolongada (4 semanas) está indicada para prevenir la ETV postoperatoria después de la cirugía laparoscópica de la misma manera que para la laparotomía [Grado 2C].
6- La profilaxis mecánica no se recomienda como monoterapia, excepto cuando los métodos farmacológicos están contraindicados. [Grado 2C].
7- No se recomienda la colocación de filtro de vena cava [Grado 1A].
B- Recomendaciones para la prevención de la ETV en el entorno médico de los pacientes con cáncer
1- Se recomienda la profilaxis con HBPM o fondaparinux, en caso de aclaramiento de creatinina≥30 mL.min-1, o con HNF en pacientes oncológicos hospitalizados con movilidad limitada [Grado 1B]. En este contexto, los ACOD no se recomiendan de forma rutinaria [Opinión de expertos].
2- En pacientes ambulatorios tratados con quimioterapia sistémica, no se recomienda la profilaxis farmacológica rutinaria con HBPM, AVK o AOD [Grado 1B].
3- La profilaxis farmacológica primaria con HBPM puede estar indicada en pacientes ambulatorios con cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico tratados con quimioterapia sistémica que presentan un bajo riesgo de hemorragia [Grado 1B].
4- La profilaxis farmacológica primaria con HBPM no está indicada fuera de los ensayos clínicos en pacientes ambulatorios con cáncer de pulmón localmente avanzado o metastásico tratados con quimioterapia sistémica, incluidos aquellos con bajo riesgo de hemorragia. [Opinión de los expertos].
5- En pacientes ambulatorios tratados con quimioterapia sistémica con riesgo intermedio o alto de TEV (cáncer de páncreas o puntuación de Khorana ≥2), en ausencia de hemorragia activa y en ausencia de alto riesgo hemorrágico, se recomienda la profilaxis farmacológica con ACOD (rivaroxaban o apixaban) [Grado 1B].
6- En pacientes con mieloma múltiple tratados con inmunomoduladores (talidomida y lenalidomida) en combinación con corticosteroides y/o quimioterapia sistémica, se recomienda la profilaxis primaria de la ETV [Grado 2C].
C- Recomendaciones para la prevención de la trombosis venosa en catéteres venosos centrales
1- No se recomienda el uso de anticoagulantes para la profilaxis de la trombosis venosa central. [Grado 1A].
2- El catéter debe introducirse en el lado derecho, en la vena yugular, con el extremo distal del catéter en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. [Grado 1B].
3- Para los pacientes que requieren la colocación de un catéter venoso central, sugerimos el uso de un catéter de cámara implantable en lugar de una vía tipo PICC. [Opinión de los expertos].
Panel 3- Situaciones especiales
1- En pacientes con tumores cerebrales, la HBPM o la HNF pueden utilizarse para tratar la ETV establecida [Grado 2B].
2- Se recomienda la profilaxis primaria con HBPM o HNF, iniciada en el postoperatorio, en pacientes con tumores cerebrales sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos [Grado 1A].
3- No se recomienda la profilaxis primaria con HBPM o HNF en pacientes con tumores cerebrales que no estén programados para procedimientos neuroquirúrgicos [Grado 1B].
4- En los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 mL.min-1), se recomienda la HNF con cambio precoz de los AVK (ya en el día 1) o la HBPM con ajuste de la dosis en función de la actividad anti-Xa para el tratamiento de la ETV establecida en pacientes con cáncer. [Opinión de expertoS a falta de datos y conocimiento de la relación beneficio/riesgo en esta situación].
5- En casos de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 mL.min-1), se puede utilizar la compresión venosa. La profilaxis farmacológica debe considerarse caso por caso, y en esta situación puede utilizarse la HNF [Opinión de expertos en ausencia de datos, teniendo en cuenta la relación beneficio/riesgo].
6- En los pacientes con cáncer con trombocitopenia, se pueden utilizar dosis estándar de anticoagulantes para el tratamiento de la ETV si el recuento de plaquetas es superior a 50 G.L-1 en ausencia de signos de sangrado. En el caso de los pacientes con niveles de plaquetas inferiores a 50 G.L-1, la decisión de tratamiento y la elección de las dosis de anticoagulantes deben discutirse caso por caso con extrema precaución. [Opinión de expertos en ausencia de datos, basada en la relación beneficio/riesgo en función de los niveles de riesgo respectivos de ETV y hemorragia].
7- En los pacientes con cáncer con trombocitopenia moderada (recuento de plaquetas superior a 80 G.L-1), la profilaxis farmacológica puede utilizarse si el recuento de plaquetas es superior a 80 G.L-1; si el recuento de plaquetas es inferior a 80 G.L-1, la profilaxis farmacológica debe discutirse caso por caso y se recomienda una estrecha vigilancia [Opinión de expertos].
8-En mujeres embarazadas con cáncer, la HBPM debe utilizarse para el tratamiento y la prevención de la ETV [Opinión de expertos].
9-En los pacientes obesos que se someten a una intervención quirúrgica, debe considerarse la dosis profiláctica más alta de HBPM [Opinión de expertos].